Tratamento da Psoríase

A PSORÍASE

Como abordado anteriormente em um post neste blog, a psoríase é uma doença inflamatória crônica imunomediada, de ocorrência universal e não contagiosa.

TRATAMENTO

O tratamento da psoríase tem como objetivo o controle clínico da doença, além da melhora na qualidade de vida do paciente. O tratamento pode ser tópico ou sistêmico, a depender das características da doença em cada paciente e da resposta ao tratamento instaurado. Associado ao tratamento, ou em alternância com ele, deverão ser prescritos tópicos emolientes, umectantes ou ceratolíticos (como ureia 5-20%, lactato de amônia 12%, óleo mineral, entre outros).

TRATAMENTO TÓPICO

O tratamento tópico exclusivo deve ser aplicado em pacientes leves sem comprometimento da qualidade de vida, ou como adjuvantes na terapia sistêmica. Prefere-se o uso de terapias tópicas combinadas ou sequenciais, a fim de se diminuir os riscos de taquifilaxia.

Os corticoides tópicos são divididos entre corticoides de baixa (p. ex., acetato de hidrocortisona 1%), média (p. ex., furoato de mometasona 0,1%, aceptonato de metilprednisolona 0,1%, butirato de clobetasona), alta potência (p. ex., butirato de hidrocortisona, valerato de betametasona 0,1%, dipropionato de betametasona 0,05%) e altíssima potência (p. ex., desoximetasona e propionato de clobetasol 0,05%). Deve-se levar em conta os efeitos adversos, visto que, quanto maior a potência do corticoide aplicado, maior serão os efeitos adversos por ele causados. Devem ser evitados em áreas de pele fina, como a face, devido aos efeitos colaterais. Os corticoides possuem diversas ações que atuam no tratamento da psoríase, dentre elas a ação anti-inflamatória, reduzindo a quimiotaxia leucocitária e a liberação e síntese de moléculas pró-inflamatórias, como citocinas, interleucinas e proteases. Além disso, ao inibir a fosfolipase A2, os corticosteroides inibem também a formação de prostaglandinas e leucotrienos.

O coaltar, ou alcatrão, também é utilizado em concentrações que variam de 1 a 5%, porém, por ser uma substância irritativa, deve ser evitado em altas concentrações por tempo prolongado e em grandes áreas, podendo causar uma terapia intempestiva. Além disso, o seu risco carcinogênico para pele ainda não é bem esclarecido. A sua ação ainda não é bem esclarecida, mas estudos apontam que ela provavelmente envolve receptores para aril hidrocarboneto, possuindo um efeito anti-inflamatório e anti-proliferativo.

O calcipotriol é um análogo da vitamina D que possui ações como o estímulo à diferenciação dos queratinócitos, inibição da proliferação epidérmica e modificações da resposta imune, auxiliando no tratamento da psoríase. Deve-se evitar o uso desses fármacos na face, devido a possibilidade de fotossensibilidade.

Existe, ainda, o imunossupressor tacrolimo, que inibe a calcineurina – fosfatase proteica sérica responsável por ativar o fator nuclear das células T do sistema imune. Possui indicação de uso em áreas de pele fina, onde é contraindicado o uso de corticoides tópicos.

TRATAMENTO SISTÊMICO

O tratamento sistêmico é reservado aos pacientes que não respondem ao tratamento tópico, que possuem um quadro extenso (como a psoríase eritrodérmica ou a psoríase pustulosa generalizada) ou um quadro artropático, e quando o paciente possui lesões em áreas nobres, que comprometem a sua qualidade de vida.

A fototerapia (UVB e PUVA) é o primeiro tratamento de escolha, e deve ser evitado apenas naqueles pacientes que possuírem algum tipo de intolerância ou contraindicação (como histórico pessoal e/ou familiar de câncer de pele, psoríase artropática, xeroderma pigmentoso, albinismo, dermatoses fotossensíveis, entre outros), ou se não houver disponibilidade desse tratamento da unidade de saúde. A fototerapia age através de mecanismos antiproliferativos e anti-inflamatórios, induzindo a apoptose de células T nas placas de psoríase.

O segundo tratamento do algoritmo é o uso de metotrexato ou acitretina. O metotrexato age de forma mais significativa como imunossupressor, inibindo a síntese de DNA em células imunocompetentes, porém, também atua em menor escala como antiproliferativo, suprimindo a hiperproliferação de queratinócitos. Esse medicamento é contraindicado na gravidez, por ser um forte inibidor competitivo do ácido fólico. Já a acitretina é um retinóide sistêmico cuja ação na psoríase ainda não foi completamente elucidada, mas acredita-se que ela possui ação imunomoduladora, antiiinflamatória e age sobre o crescimento e diferenciação celular epidérmica.

Se não houver resposta ao tratamento anterior, o indicado é o uso da ciclosporina, um forte imunossupressor. O uso da ciclosporina é opcional – ou seja, pode-se optar pelo uso de imunobiológicos se a segunda opção não for efetiva – devido a sua alta toxicidade e deve ser feito por tempo limitado. A ciclosporina pode, ainda, ser utilizada em tratamentos combinados, porque ela acelera o efeito do outro medicamento utilizado. Entretanto, a ciclosporina não deve ser utilizada em combinação com a fototerapia, pois aumenta o risco de câncer.

IMUNOBIOLÓGICOS

Os imunobiológicos são a próxima escolha no seguimento do algoritmo. Atualmente, com a última atualização do Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de setembro de 2019, o Sistema Único de Saúde (SUS) conta com quatro novos fármacos imunobiológicos para o tratamento da psoríase. Esses medicamentos são de natureza proteica e, por isso, devem ser administrados por via parenteral e não oral. Esses medicamentos possuem a vantagem de serem imunomediadores específicos para a psoríase, isto é, eles inibem processos inflamatórios mais específicos da doença, e não processos gerais – como imunossupressores –, gerando menos efeitos colaterais.

O medicamento indicado como primeira etapa no uso dos imunobiológicos é o adalimumabe (Humira®,) um anticorpo monoclonal anti-TNFα (fator de necrose tumoral alfa). O secuquinumabe (Cosentyx®) e o ustequinumabe (Stelara®), ambos anticorpos monoclonais, sendo o ustequinumabe um anticorpo com ação inibidora das interleucinas IL-12 e IL-23 e o secuquinumabe com ação inibidora sobre a IL-17. Eles são indicados como segunda etapa, caso a primeira não seja eficaz. De acordo com a sua ação, eles inibem a liberação de mediadores de dano tecidual e inflamação local, reduzindo-se, assim, as manifestações clínicas e sintomas da psoríase. Já o etanercepte (Enbrel®), uma proteína de fusão, é indicado como primeira etapa no uso dos imunobiológicos em crianças. Esse fármaco é um bloqueador competitivo do TNFα.

Referências.

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Secuquinumabe para Psoríase moderada a grave. Brasília, DF, 2019. Disponível em: <http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatorio_SECUQUINUMABE_PSORASE_CP_43_2019.pdf>. Acesso em 13 mar. 2020.

2. FELDMAN, Steven R. Treatment of psoriasis in adults. UpToDate. 2019. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriasis-in-adults?source=history_widget>. Acesso em 17 mar. 2020.

3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pacientes terão novos medicamentos para tratamento da psoríase. Disponível em: <https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45808-pacientes-terao-novos-medicamentos-para-tratamento-da-psoriase>. Acesso em: 13 mar. 2020.

4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Consenso Brasileiro de Psoríase 2012: Guias de avaliação e tratamento. 2012. Disponível em: <http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/24326/4057388_345331.pdf >. Acesso em 13 mar. 2020.

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Bárbara Camargo da Rocha Pereira.

Acadêmica de Medicina do 7º período do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH).