Caso Clínico II

ANAMNESE

J.V.C., sexo masculino, 4 anos, natural e procedente de Belo Horizonte, compareceu a unidade de pronto atendimento com queixa de tosse e dispneia há 10 horas.

Mãe informa que às 22 horas do dia anterior a paciente iniciou um quadro de tosse seca que evoluiu com chiado no peito. Episódio teve início após a criança começar a brincar com pelúcias que estavam guardadas a muito tempo. Nega febre e contato com pessoas doentes.

HF: Mãe e a irmã mais velha também têm rinite alérgica, com precipitação dos sintomas com a mudança do tempo e na presença de poeira e mofo. Relata que pai “precisava usar bombinha” na infância, mas não sabe confirmar qual era seu diagnóstico.

EXAME FÍSICO

Sinais vitais em repouso: FC: 110 bpm | FR: 26 bpm | PA: 110x80 mmHg | Temperatura: 37,3 °C | SAT O2: 90% em ar ambiente

Ectoscopia: Estado geral regular, fácies atípicas, desenvolvimento físico normal, mucosas úmidas e hipocoradas, anictérica, acianótica, ausência de edemas, ausência de movimentos involuntários, musculatura eutrófica e tônus preservado. Boa perfusão capilar periférica

Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular fisiológico com presença de sibilos difusos e sinais de hiperinsuflação pulmonar difusa. Inspeção: tórax simétrico, expansibilidade bilateral discretamente reduzida e presença de tiragem intercostal. Palpação: FTV discretamente reduzido. Percussão: hipersonoridade

1. O diagnóstico mais provável é de:

a) Aspiração de corpo estranho

b) Rinite alérgica

c) Asma alérgica

d) Pneumonia bacteriana

2. Assinale quais classes de medicamentos devem ser evitadas por essa criança ao longo da vida após o diagnóstico de asma:

a) Beta bloqueadores e AINE’s

b) iECA e BRA

c) Aminoglicosídeos e Quinolonas

d) Metilxantinas e Diuréticos Tiazídicos

3. Sobre a reação alérgica que ocorre na asma, assinale a alternativa correta:

a) Assim como a alergia a alimentos e a urticária aguda, a asma é mediada por IgE.

b) É uma resposta mediada por IgE que induz a ativação de linfócitos.

c) Consiste em uma reação de hipersensibilidade do tipo 2.

d) É uma resposta mediada por IgG contra antígenos de superfície celular.

4. Não aumenta o risco para o desenvolvimento de asma:

a) história familiar de atopia, principalmente materna.

b) dermatite atópica.

c) sensibilização a ovo e outros alérgenos alimentares.

d) dermatite de contato.

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Gabarito:

1. C

Comentário: Para realizarmos o diagnóstico correto do quadro é fundamental que seja feito uma avaliação do paciente direcionada pela sua história clínica e seu exame físico. O exame do aparelho respiratório evidenciou a presença de sibilos difusos e sinais de hiperinsuflação pulmonar difusa, o que reduz a probabilidade de um caso de aspiração de corpo estranho, uma vez que nesses casos, os achados costumam ser mais localizados. Em caso de dúvidas, pode-se realizar uma radiografia de tórax para investigação.Já os pacientes que possuem rinite alérgica, costumam ter uma apresentação clínica diferente da do caso descrito, com sintomas como gotejamento pós-nasal, coceira e vermelhidão nos olhos, espirros e dor facial na maioria dos casos. Apesar disso, é importante se ter em mente que a rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma alérgica.Nos pacientes com pneumonia bacteriana, é comum a associação de alguns sintomas associados a dispnéia, como febre, prostração, tosse produtiva, o que não observamos no caso.Por fim, o diagnóstico de asma alérgica é predominantemente clínico, com paciente apresentando início do quadro na infância, história familiar de atopia, história de outros quadros alérgicos, inflamação eosinofílica. Além disso, cabe ao médico solicitar exames complementares que o ajudem na investigação do caso, se assim julgar necessário. Fonte: NETO, Herberto J. Chong et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar. 2018.

2. A

Comentário: O uso de betabloqueadores em pacientes asmáticos sempre é algo problemático, e geralmente estas medicações são contra indicadas nestes pacientes. O grande risco é causar ou piorar crises de broncoespasmo. Em relação ao uso de AINE’s, o uso indiscriminado em pacientes asmáticos gera inibição da via da COX (ciclooxigenase) e desvio da via do ácido araquidônico para a lipooxogenase, gerando aumento da síntese de leucotrienos cisteínicos que apresentam ação broncoconstritora. Os medicamentos modificadores de leucotrienos apresentam eficácia para que se impeça abroncoconstrição provocada pelo uso de AINEs, sendo assim utilizados em pacientes nessa condição. Fonte: ROSA, Bruno Lima da et al. Uso de AINEs associados à antileucotrienos em pacientes asmáticos: seus riscos e alternativas. 2016. | MORALES, Daniel R. et al. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Chest, v. 145, n. 4, p. 779-786, 2014.

3. A

Comentário: A asma é um exemplo de reação de hipersensibilidade do tipo 1, assim como alergia a alimentos e a urticária aguda. Assim, ela é mediada por IgE, que induz a ativação e degranulação de mastócitos. Com isso, após a exposição a antígenos extrínsecos por inalação, acaba ocorrendo constrição brônquica, aumento da produção de muco e inflamação das vias aéreas. Fonte: MURPHY, Kenneth; TRAVERS, Paul; WALPORT, Mark. Imunobiologia de Janeway. 7ª Edição. São Paulo: Artmed Editora, 2010.

4. D

Comentário: A história familiar de atopia, principalmente materna, é o fator de risco mais bem definido para o desenvolvimento de asma que persiste ao longo da infância, e estudos mostraram que lactentes com dermatite atópica e sensibilização a ovo e outros alérgenos alimentares também têm maior risco para o desenvolvimento posterior de asma. Fonte: Chong Neto HJ et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar. Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 2, 2018.